Артериальная гипертензия в практике семейного врача: выбор правильной тактики терапии

0 12

Резюме. В рамках Научно-практического семинара «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача», прошедшего 15 мая 2019 г. в Харькове, особое внимание было уделено вопросам эффективной терапии артериальной гипертензии у пациентов разных возрастных групп при наличии коморбидной патологии с учетом международных рекомендаций.

Пациенты с артериальной гипертензией (АГ) и повышенной частотой сердечных сокращений (ЧСС): выбор терапии

Марьяна Селюк, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии, обратила внимание на то, что в Украине 59% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют повышенный уровень артериального давления (АД) (>140/90 мм рт. ст.), 53% — ЧСС >70 уд./мин.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension — ESC/ESH), ЧСС >80 уд./мин признана фактором кардиоваскулярного риска у пациентов с АГ. Доказано, что высокая ЧСС у пациентов с АГ является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений; повышенная ЧСС — независимый фактор риска кардиоваскулярных осложнений и смерти.

М. Селюк подчеркнула, что контроль АД и ЧСС являются значимыми факторами контроля АГ. Для лечения пациентов с АГ важно использовать терапию, которая будет контролировать АД, ЧСС и обеспечивать кардиоваскулярную защиту. По мнению докладчика, у пациентов с АГ и повышенной ЧСС целесообразно применять комбинацию блокатора β-адренорецепторов и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), доказавшую эффективность во многих исследованиях. В частности, комбинация бисопролола и периндоприла обеспечивает эффективное снижение уровня АД и контроль ЧСС. Результаты исследования TIBBS продемонстрировали снижение эпизодов ишемии, ее длительности и снижение ЧСС при применении данной комбинации.

В исследовании PRESTOL показано, что применение комбинации бисопролол + периндоприл способствовало нормализации АД (<140/90 мм рт. ст.) у 86,9% пациентов, ЧСС (<70 уд./мин) — у 84,9%. Эффективность действия препарата сохранялась на протяжении 24 ч.

Комбинация бисопролол + периндоприл обеспечивает кардиопротекцию у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: достоверно снижает сердечно-сосудистую смертность, уменьшает количество случаев нефатального инфаркта миокарда, инсульта и смерти от каких-либо причин. Бисопролол снижает ЧСС и нагрузку на миокард, периндоприл — улучшает коронарный кровоток, эндотелиальную функцию, предупреждает прогрессирование атеросклероза, вследствие чего риск развития инфаркта миокарда уменьшается на 28%.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких бисопролол продемонстрировал улучшение функции легких и меньшее количество побочных эффектов. У пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и АГ комбинация блокатора β-адренорецепторов и иАПФ ассоциируется с меньшим риском развития новых случаев СД в сравнении с другими комбинациями с блокаторами β-адренорецепторов.

М. Селюк отметила, что в соответствии с новыми рекомендациями ESC/ESH, стартовая терапия пациентов с АГ должна начинаться с двойной комбинации в одной таблетке (у пациентов в возрасте старше 80 лет с АГ 1-й степени и низким риском или ограниченными физическими возможностями следует рассматривать монотерапию).

Ишемия миокарда у пациентов с АГ II степени

В продолжение выступления М. Селюк уделила внимание лечению пациентов с АГ II степени и ишемией миокарда. Она напомнила, что АГ является важным фактором риска сосудистых катастроф — мозгового инсульта, поражения периферических сосудов, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) с формированием диастолической и систолической дисфункции, ИБС, инфаркта миокарда, хронической болезни почек, ретинопатии. Следует помнить, что сердечно-сосудистые риски повышаются с увеличением массы миокарда ЛЖ. Так, утолщение стенки ЛЖ на 1 мм приводит к повышению риска фатальных осложнений (инфаркта миокарда, внезапной смерти, аритмий, сердечной недостаточности, инсульта) в 7 раз.

М. Селюк подчеркнула, что у пациентов с АГ II степени при отсутствии клинических проявлений стенокардии отмечаются приступы безболевой ишемии, что обусловливает более быстрое развитие осложнений. Наличие ишемии миокарда и нарушение диастолической функции ЛЖ приводит к значительному снижению толерантности к физическим нагрузкам.

К лечению пациентов с ИБС и АГ необходимо подходить индивидуально. Препаратами выбора в терапии при ИБС являются нитраты, однако только у 10% пациентов эффективность нитратов остается стабильной при постоянном применении в адекватных дозах на протяжении месяца. Для того чтобы предупредить развитие толерантности к нитратам, можно назначить эти препараты в минимальной дозе, временно их отменить (минимальный эффект или отсутствие эффекта) или же назначить препараты — аналоги нитратов, которые не вызывают толерантности. В частности, молсидомин является донатором NO, положительно влияет на нагрузку и метаболизм миокарда, увеличивает диаметр субэндокардиальных сосудов, улучшает коронарное кровообращение и обеспечивает миокард кислородом, эффективно предупреждает и снимает приступ стенокардии, снижает легочную гипертензию и улучшает гемодинамику.

М. Селюк отметила, что дополнительное назначение молсидомина пациентам с АГ II степени при отсутствии клинических проявлений стенокардии существенно улучшает параметры, характеризующие диастолическую дисфункцию, уменьшает гипоксию кардиомиоцитов, повышает толерантность к физическим нагрузкам и предупреждает ремоделирование ЛЖ. По мнению докладчика, молсидомин целесообразно рекомендовать пациентам с АГ II степени даже при отсутствии клинических проявлений стабильной болезни коронарных артерий как действенную профилактику ишемии.

АГ и СД: как лечить правильно?

Ирина Давыдова, доцент кафедры кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, отметила, что наиболее частой коморбидной патологией у пациентов с АГ является СД. У 9 из 10 пациентов с СД 2-го типа АД не контролируется; 89% пациентов не достигают целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст.

И. Давыдова обратила внимание на то, что у пациентов с АГ и СД выше исходные цифры АД, чем у пациентов без СД, притом, что >70% больных принимают комбинированную терапию. Так, средний уровень АД у пациентов с АГ без СД составляет 154,6/92 мм рт. ст., с СД 2-го типа — 162/95 мм рт. ст. Примечательно, что у 70% пациентов с АГ и СД 2-го типа АД ночью не снижается. Сочетание данных патологий значительно повышает риск возникновения ИБС и сердечно-сосудистых осложнений (риск осложнений при СД 2-го типа такой же, как после перенесенного инфаркта миокарда).

Докладчик подчеркнула, что контроль АД — ключевой шаг в контроле кардиоваскулярного риска. Согласно рекомендациям ESC/ESH начинать медикаментозную антигипертензивную терапию следует при АД ≥140/90 мм рт. ст. Для пациентов с СД, получающих антигипертензивную терапию, целевые уровни АД — 130–120/
80–79 мм рт. ст. (для пациентов в возрасте старше 65 лет — 130–139 мм рт. ст.). Инициировать медикаментозную антигипертензивную терапию следует с комбинаций ингибитор ренин-ангиотензиновой системы + блокатор кальциевых каналов или тиазидный/тиазидоподобный диуретик. Рекомендовано начинать лечение с двухкомпонентной, предпочтительно фиксированной комбинации, поскольку именно она улучшает приверженность пациентов лечению. При выборе фиксированной комбинации предпочтение следует отдавать препаратам, которые эффективно снижают АД, контролируют его 24 ч/сут, метаболически нейтральны, имеют доказанную эффективность в предупреждении осложнений у пациентов с АГ и СД.

Стратегия медикаментозной терапии АГ в сочетании с СД предусматривает:

  • 1-й шаг (начальная терапия) — двойная комбинация (иАПФ или блокатор ренин-ангиотензина (БРА) + антагонист кальция (АК) или иАПФ или БРА + диуретик (петлевой диуретик));
  • 2-й шаг — тройная комбинация (иАПФ или БРА + АК + диуретик (или петлевой диуретик));
  • 3-й шаг (тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат) — при резистентной АГ следует добавить спиронолактон (25–50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, блокатор α- или β-адренорецепторов.

И. Давыдова отметила, что ряд исследований и метаанализов показали, что БРА значительно снижают АД, риск развития инсульта, сердечной недостаточности и СД, однако не выявили влияния терапии БРА на риск развития инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от всех причин. В то же время иАПФ доказали достоверное снижение риска инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и общей смертности. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration — FDA) рекомендует БРА как 2-ю линию терапии для пациентов высокого риска, которые не переносят иАПФ.

По мнению докладчика, наиболее оптимальной комбинацией для пациентов с СД и АГ является сочетание иАПФ с тиазидоподобным диуретиком. В частности, комбинация периндоприл + индапамид обеспечивает высокую антигипертензивную активность, эффективный 24-часовой контроль АД, нормализует метаболические показатели, достоверно снижает кардиоваскулярные риски.

Особенности антигипертензивной терапии у пациентов в возрасте старше 55 лет

Лариса Мищенко, старший научный сотрудник, заведующая отделом гипертонической болезни ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеска» Национальной академии медицинских наук Украины», напомнила, что основная цель терапии при АГ — предотвращение развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, мозгового инсульта. Ведущими причинами развития инсульта как у мужчин, так и у женщин являются возраст и повышенное АД. Именно поэтому в клинической практике особое внимание следует уделять контролю систолического АД (САД) у пациентов в возрасте старше 55 лет. Так, по данным исследования СИСТЕМА, 7 из 10 пациентов, которые приходят на прием к доктору, старше 55 лет, средний уровень САД у них составляет 168 мм рт. ст. (90% пациентов принимали антигипертензивную терапию и имели такие показатели АД).

Л. Мищенко обратила внимание на то, что у пациентов пожилого возраста доминирует такая форма АГ, как изолированная систолическая АГ. С возрастом снижается активность ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой системы, регулирующих уровень АД в организме, жесткость сосудов повышается, при этом активность ренина в плазме крови снижается, вследствие чего повышается САД.

В соответствии с международными рекомендациями, препаратами выбора у пациентов с изолированной систолической АГ являются антагонисты кальция, тиазидоподобные диуретики (хлорталидон/индапамид). иАПФ или сартаны показаны пациентам с хронической сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе, хроническим заболеванием почек.

Результаты исследования СИСТЕМА-2 продемонстрировали, что среди двойных комбинаций, на долю которых приходилось 40% назначений, не было ни одной комбинации блокатора кальциевых каналов с тиазидоподобным диуретиком. Примечательно, что в Украине частота назначения блокаторов кальциевых каналов и диуретиков снижается с возрастом, в то время как во Франции такой показатель повышается.

Л. Мищенко подчеркнула, что у пациентов в возрасте старше 55 лет с изолированной систолической АГ целесообразно назначать фиксированную комбинацию тиазидоподобного диуретика и АК. В частности комбинация амлодипин + индапамид продемонстрировала достоверную эффективность в снижении АД у пациентов в возрасте старше 55 лет по сравнению с комбинациями эналаприл + амлодипин и валсартан + амлодипин. По данным исследования СИСТЕМА-2, у пациентов, получавших фиксированную комбинацию амлодипин + индапамид, через 3 мес лечения уровень САД был 138 мм рт. ст., через 12 мес — 132 мм рт. ст. Пациенты, применявшие комбинацию амлодипин + индапамид, достигали целевого уровня АД, у них отмечалось достоверное снижение частоты инсультов и смертности от сердечно-сосудистых причин по сравнению с лицами, получавшими другую антигипертензивную терапию.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.