Антиретровірусна терапія: рекомендації DHHS | Медичний часопис

0 57

Резюме. Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США (U.S. Department of Health & Human Services — DHHS) оновило клінічні рекомендації щодо лікування ВІЛ‑інфекції за допомогою антиретровірусної терапії.

Актуальність

ВІЛ-інфекція є соціально-небезпечним інфекційним захворюванням, яке розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та довготривалої персистенції ВІЛ в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини. Хвороба характеризується прогресуючою дисфункцією імунної, нервової, лімфатичної та інших систем організму. Відповідно до сучасних уявлень ВІЛ-інфекція відноситься до невиліковних хвороб, має тривалий хронічний перебіг і в разі відсутності ефективної терапії закінчується смертю хворого.

На сьогодні ВІЛ-інфекція поширена по країнах усіх континентів і її поширення в  світі носить назву пандемії ВІЛ/СНІДу, а в Україні розвивається епідемія ВІЛ/СНІДу. В країні зареєстровано понад 170 тис. ВІЛ-інфікованих, але за підрахунками експертів про свій ВІЛ‑статус знає лише третина інфікованих; загальна кількість людей,  які живуть з ВІЛ, в Україні сягає 377 600.

Згідно з останніми даними Центру громадського здоров’я України на листопад 2019 р. у країні офіційно зареєстровано 1451 випадок ВІЛ-інфекції, 517 випадків СНІДу та 267 смертей, зумовлених СНІДом, серед громадян України та 4 випадки ВІЛ-інфекції серед іноземців. За січень–листопад 2019 р. в Україні офіційно зареєстровано 14 657 випадків ВІЛ‑інфекції, 6993 випадки СНІДу та 2751 смерть, зумовлена СНІДом, серед громадян України та 38 випадків ВІЛ-інфекції — серед іноземців.

Антиретровірусна терапія (АРТ) — невід’ємний компонент програми надання комплексної медичної допомоги людям, які живуть з ВІЛ, поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій, паліативною допомогою.

Метою АРТ є максимальне пригнічення розмноження ВІЛ в організмі,  відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих людей. Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків враховує рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), специфічні особливості системи охорони здоров’я, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих у певній країні та можливості контролю проведення терапії.

Принципи АРТ

Останні клінічні дослідження показали, що використання ефективної АРТ для пригнічення РНК ВІЛ у плазмі крові до <200 копій/мл запобігає передачі ВІЛ статевим шляхом. У тому разі, якщо АРТ використовується для запобігання передачі ВІЛ, ця стратегія має назву терапевтична профілактика (treatment as prevention — TasP), загальновідома як «не можна виявити = не можна передати» (Undetectable = Untransmittable — U=U).

Основні положення:

  • Рекомендується рання діагностика, а також початок лікування ВІЛ за допомогою антиретровірусних препаратів у найкоротші терміни після встановлення діагнозу.

Коментар. Комісія наголошує на важливості скринінгу та ранньої діагностики ВІЛ. Для того щоб ВІЛ-інфіковані отримували користь від ранньої діагностики, експерти рекомендують терапію починати негайно, одразу після встановлення діагнозу, для підвищення рівня антиретровірусного препарату у крові, скорочення часу, необхідного для досягнення пригнічення вірусу, зниження можливого ризику передачі ВІЛ та підвищення швидкості вірусологічного пригнічення ВІЛ загалом у популяції.

  • Пацієнт повинен бути поінформований про те, що ризик передачі інфекції статевим шляхом мінімальний при рівні вірусного навантаження <200 копій/мл, але це не запобігає передачі інших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Крім того, зараження можливе в період низької прихильності до лікування чи його припинення.
  • До рекомендованих початкових схем АРТ для більшості ВІЛ-інфікованих додано режим долутегравір + ламівудин (dolutegravir/lamivudine — DTG/3TC).

Коментар. Результати двох останніх великих рандомізованих контрольованих досліджень свідчать, що схема комбінованої АРТ — DTG/3TC — не поступилася за дією DTG + тенофовір дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate — TDF)/емтрицитабін (emtricitabine — FTC). Тож комісія DHHS додала схему DTG/3TC до переліку рекомендованих початкових схем для більшості ВІЛ-інфікованих осіб. Винятком є:

  • РНК ВІЛ >500 000 копій/мл.
  • Наявність активної коінфекції з вірусом гепатиту В (HBV), або
  • Особи, які не мають підтверджених результатів генотипування ВІЛ.
  • DTG є препаратом резерву для жінок у період зачаття. Для жінок, які використовують контрацептивні препарати, DTG може бути препаратом вибору.

Коментар. Останні дані про вплив DTG на розвиток дефектів нервової трубки у немовлят, народжених жінками, які отримували DTG у період зачаття, показали, що поширеність дефекту нервової трубки нижча, ніж спочатку повідомлялося (показник знизився з 0,9 до 0,3% ). Однак цей показник все ще вищий, ніж показник, повідомлений для немовлят, народжених особами, які отримували АРТ, яка не містила DTG (0,1%).

У попередній версії клінічних настанов комісія не рекомендувала використовувати DTG вагітним, жінкам протягом 12 тиж після зачаття та жінкам, які в майбутньому планували вагітність. Однак, ґрунтуючись на результатах останніх досліджень, комісія переглянула рекомендації, тож в нових рекомендаціях DTG є препаратом вибору.

  • Допускається визначення ліпідного профілю та рівня глюкози НЕ натще до початку лікування і при подальшому моніторингу.

Коментар. У попередніх настановах рекомендувалося проводити моніторинг ліпідного профілю та глюкози натще до та після початки АРТ. Нова ж рекомендація дозволяє проводити випадкові тести, відповідно до нещодавно опублікованих рекомендацій стосовно лікування гіперхолестеринемії та цукрового діабету.

  • Потрійний режим біцтегравір/TAF/FTC допускається як варіант терапії для пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією або незабаром після зараження в період очікування інформації про генотипування.
  • Не рекомендовано призначати подвійні режими терапії для пацієнтів з активною коінфекцією гепатиту В.
  • Для лікування латентної туберкульозної інфекції рекомендується короткий курс АРТ. При цьому важливо стежити за можливими взаємодіями антиретровірусних препаратів із рифампіцином і рифапентином.
  • При лікуванні ВІЛ у осіб літнього віку необхідно враховувати вплив віку на прогресування захворювання, в тому числі збільшення кількості супутніх патологій, фактори поліпрагмазії та міжлікарських взаємодій.

Коментар. Комісія наголошує на важливості лікування ВІЛ-асоційованих нейрокогнітівних порушень (HIV-associated neurocognitive disorder — HAND), в тому числі у разі депресії, які можуть бути пов’язані з порушенням прихильності АРТ та впливати на прогресування загального стану особи. Автори рекомендацій підкреслюють важливість діагностики і лікування захворювання у цих пацієнтів.

Рекомендовані початкові схеми лікування:

  • BIC/TDF/FTC;
  • DTG/абакавір/3TC — рекомендовано тільки для осіб з HLA‑B*5701 негативний і без хронічної коінфекції з вірусом гепатиту В;
  • DTG + FTC або 3TC + TAF або TDF;
  • DTG/3TC — за винятком осіб із РНК на ВІЛ >500 000 копій/мл, коінфекцією HBV;
  • Ралтегравір + FTC або 3TC + TAF TDF.

 

  • U.S. Department of Health & Human Services (2019) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. AIDSsinfo, Dec. 18.

Анна Хиць

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.