Антигипертензивная терапия может быть неэффективной при сахарном диабете

0 23

Резюме. Изучение реакции на ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Антигипертензивная терапия, направленная в том числе и на снижение частоты развития кардиоваскулярных и почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа посредством блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, как правило, основывается на применении лекарственных средств группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II. В соответствии с руководящими принципами по клинической практике, инициация терапии с применением ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы фокусируется прежде всего на снижении уровня артериального давления, а не уменьшении альбуминурии. Тем не менее показано, что уменьшение альбуминурии в период применения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является независимым предиктором сердечно-сосудистых исходов.

Предполагается, что параллельное снижение уровня как артериального давления, так и альбуминурии ассоциировано с наилучшей кардиопротекцией, но в ряде случаев может отмечаться снижение уровня систолического артериального давления без одновременного уменьшения альбуминурии или наоборот. Хотя данное несоответствие в ответ на ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы было отмечено в рамках клинических исследований, неизвестно, экстраполируются ли полученные результаты на общую популяцию в реальной клинической практике, а также каков эффект этой индивидуальной вариабельности реакции на сердечно-сосудистый риск. Ответ на эти вопросы может помочь клиницистам понять, почему некоторые пациенты в реальных условиях не получают преимущества от рекомендованной в гайдлайнах терапии.

Цель, методы и участники исследования

На основании вышеизложенного ученые Нидерландов провели когортное исследование, целью которого стало изучение вариабельности реакции в отношении альбуминурии и систолического артериального давления после инициации терапии ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в рамках первичной медико-санитарной помощи. Также ученые старались выяснить, повлияли ли различия в реакции на кардиоваскулярные исходы. Результаты этой работы опубликованы 20 июня 2018 г. в журнале «Диабет, ожирение и метаболизм» («Diabetes, Obesity and Metabolism»).

Отмечается, что в рамках настоящего исследования не изучались пациенты, применявшие прямые ингибиторы ренина или антагонисты минералокортикоидных рецепторов, поскольку препараты этих групп не рекомендованы для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с артериальной гипертензией и/или микроальбуминурией. Также исключены участники, которые начали применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы менее чем за 730 дней до начала исследования; применяли комбинированную антигипертензивную терапию на момент начала наблюдения; сахарный диабет у которых диагностирован более чем через 365 дней после инициации терапии; с недостаточной приверженностью антигипертензивной терапии и др.

Результаты исследования

В общей сложности в исследовании приняли участие 1600 пациентов (56,4% — когорта мужского пола) с сахарным диабетом 2-го типа, которые применяли ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Средний возраст участников составил 64,9±10,9 года, исходный уровень систолического артериального давления 157,1±20,7 мм рт. ст., соотношение альбумин/креатинин в моче — 1,6 (0,8–4,1) мг/ммоль.

Медианное снижение уровня систолического артериального давления в среднем в течение 6,7 мес после инициации терапии ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы составило 13,2 мм рт. ст., соотношения альбумин/креатинин — 36,6%. При этом выявлена значительная индивидуальная вариабельность реакции как артериального давления, так и соотношения альбумин/креатинин. Отмечается хороший ответ обоих показателей на терапию у 51% пациентов, а у 10% выявлено отсутствие реакции обеих переменных. В общей сложности у 22,1% пациентов зарегистрировано снижение систолического артериального давления без реакции со стороны соотношения альбумин/креатинин в моче, а у 16,8% выявлена обратная ситуация. В результате реакция артериального давления показала слабую корреляцию с реакцией соотношения альбумин/креатинин.

Отмечается, что пациенты с хорошим ответом (со стороны обеих переменных) либо с реакцией только со стороны систолического артериального давления имели более высокие исходные показатели артериального давления по сравнению с лицами с полным отсутствием ответа и с реакцией только со стороны соотношения альбумин/креатинин. Также выявлено, что пациенты с хорошим ответом и реакцией только со стороны соотношения альбумин/креатинин имели более высокие исходные показатели альбуминурии по сравнению с другими участниками. Более того, у испытуемых с плохим ответом либо реакцией только со стороны соотношения альбумин/креатинин оказался отягощенным анамнез по поводу сердечно-сосудистых или заболеваний периферических артерий.

Стратифицированный анализ показал, что доля участников с хорошим ответом как со стороны артериального давления, так и соотношения альбумин/креатинин оказалась большей среди пациентов с исходным уровнем систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. и исходным соотношением альбумин/креатинин ≥3,5 мг/ммоль соответственно. Не выявлено значимых различий между группами с учетом применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина, однократного либо многократного применении препаратов в сутки, оценочной скорости клубочковой фильтрации <60 или ≥60 мл/мин/1,73 м2 и периода между измерением <1 года или ≥1 года.

Сердечно-сосудистые исходы

За медианный период наблюдения (4,4 года) зарегистрировано 128 сердечно-сосудистых событий (учитывались ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, случаи перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования, транзиторная ишемическая атака или другие нарушения мозгового кровообращения). После корректировки с учетом множественных маркеров риска развития сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что лучший ответ со стороны двух переменных ассоциирован со значительно меньшим риском развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с более плохой реакцией. Отмечается, что участники с реакцией со стороны только систолического артериального давления также имели значительно меньший риск развития кардиоваскулярных патологий по сравнению с испытуемыми с плохим ответом. Анализы чувствительности, отдельно рассматривающие пациентов с уровнем систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. либо с соотношением альбумин/креатинин ≥3,5 мг/ммоль, показали сходные результаты.

Резюмируя

Результаты настоящего исследования продемонстрировали наличие значительной общепопуляционной и индивидуальной вариабельности реакции уровня артериального давления и соотношения альбумин/креатинин в моче на терапию ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в рамках первичной медико-санитарной помощи. В изучаемой когорте, большинство представителей которой имели артериальную гипертензию и нормоальбуминурию, хороший ответ выявлен у 51% участников, плохой — у 10%, а у 39% испытуемых отмечена реакция со стороны только одной переменной. Важно понимать, что несмотря на то, что уровень систолического артериального давления и соотношение альбумин/креатинин в моче являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых и почечных исходов, параллельный хороший ответ со стороны обоих этих показателей является наилучшим исходом в отношении кардио- и нефропротекции.

При изучении взаимосвязи между между группами с различным ответом на терапию и сердечно-сосудистыми исходами ученые скорригировали исходные показатели систолического артериального давления и соотношения альбумин/креатинин, историю сердечно-сосудистой заболеваемости, а также другие возможные факторы. Эти корректировки слегка ослабили оценки риска, но в целом не повлияли на вывод о том, что участники с хорошим ответом на лечение подвержены более низкому риску развития сердечно-сосудистых событий, чем лица с плохой реакцией. Полученные результаты демонстрируют, что для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимо контролировать реакцию артериального давления и соотношения альбумин/креатинин после инициации терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина.

Соответственно, руководящие принципы по клинической практике рекомендуют контролировать артериальное давление после начала ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что касается альбуминурии, то в рекомендациях по первичной медицинской практике есть данные о том, что реакция альбуминурии не должна контролироваться у взрослых с сахарным диабетом или без него. Согласно руководящим принципам, вариабельность альбуминурии может привести к погрешностям в измерении, которая может скрыть истинную вариацию в ответ на лечение. Действительно, ежедневная вариабельность уровня систолического артериального давления и соотношения альбумин/креатинин отмечается, в частности, когда используются одиночные измерения, как это было в настоящем исследовании. Тем не менее, несмотря на это ограничение, исследователи все же смогли обнаружить значительную связь между реакцией обоих этих показателей и сердечно-сосудистым риском, подчеркнув важность мониторинга ответа обеих переменных после инициации ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В заключение исследователи пришли к выводам, что в рамках первичной медико-санитарной помощи среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа выявлена вариабельность реакции артериального давления и альбуминурии после инициации терапии ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Отмечается, что у пациентов с одновременной хорошей реакцией систолического артериального давления и соотношения альбумин/креатинин на терапию риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем у лиц с плохим/отсутствующим ответом со стороны этих показателей. В связи с необходимостью определения причин отсутствия реакции на ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и разработки соответствующих индивидуальных планов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Олег Мартышин

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.