Антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії | Медичний часопис

0 10

Резюме. Рекомендації NICE щодо призначення антибактеріальних засобів пацієнтам з негоспітальною пневмонією.

Фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 16 вересня 2019 р. на своєму офіційному ресурсі опублікували докази та рекомендації щодо стратегії призначення антибіотиків дорослим, молоді та дітям з негоспітальною пневмонією. Рекомендації спрямовані на оптимізацію застосування антибактеріальних засобів та зниження резистентності збудників до препаратів.

Призначення антибіотиків пацієнтам із негоспітальною пневмонією

  1. Дорослим, молоді та дітям з негоспітальною пневмонією рекомендовано призначити антибіотики, при виборі якого необхідно враховувати:
  • ступінь тяжкості пневмонії у дорослих (корелює з показниками шкали CRB65 та CURB65);

Коли діагноз негоспітальної пневмонії встановлюють дорослим пацієнтам при наданні первинної медичної допомоги, необхідно визначити ризик смертності за допомогою шкали CRB65 (табл. 1):

Таблиця 1. Шкала CRB65

Показник шкали CRB65 — сума балів за кожну з наступних прогностичних ознак (наявність 1 ознаки дорівнює 1 балу):

  • Сonfusion — порушення свідомості (дезорієнтація в часі, місці та особистості).
  • Respiratory rate — підвищення частоти дихання (≥30 вдихів/хв).
  • Blood pressure — низький артеріальний тиск (діастолічний артеріальний тиск — ≤60 мм рт. ст.  чи систолічний артеріальний тиск — <90 мм рт. ст.).
  • Вік ≥65 років.

Результати шкали CRB65:

  • 0 балів: низький ризик (<1% ризику смертності);
  • 1 або 2 бали: проміжний ризик (1–10% ризику смертності);
  • 3 або 4 бали: високий ризик (ризик смертності >10%).

Коли діагноз негоспітальної пневмонії встановлюється дорослим пацієнтам під час госпіталізації в лікарню (вторинна медична допомога), необхідно визначити ризик смертності за допомогою шкали CURB65 (табл. 2).

Таблиця 2. Шкала CURB65

Показник шкали CURB65 — сума балів за кожну з наступних прогностичних ознак (наявність 1 ознаки дорівнює 1 балу):

  • Сonfusion — порушення свідомості (дезорієнтація в часі, місці та особистості).
  • Urea nitrogen — підвищений показник азоту сечовини в сироватці крові (>7 ммоль/л).
  • Respiratory rate — підвищення частоти дихання (≥30 вдихів/хв).
  • Blood pressure — низький артеріальний тиск (діастолічний артеріальний тиск — ≤60 мм рт. ст. чи систолічний артеріальний тиск — <90 мм рт. ст.).
  • Вік ≥65 років.

Результати шкали CURB65:

  • 0 або 1 бал: низький ризик (<3% ризику смертності);
  • 2 бали: проміжний ризик (3–15% ризику смертності);
  • 3–5 балів: високий ризик (ризик смертності >15%).
  • тяжкість симптомів або ознак у дітей та молоді;
  • ризик розвитку ускладнень, наприклад наявність у пацієнта супутнього захворювання легень або імуносупресії;
  • дані щодо антимікробної резистентності;
  • нещодавній прийом антибіотиків;
  • останні результати мікробіологічного дослідження, включаючи визначення збудника та його резистентності до антибактеріальних препаратів.
  1. Рекомендовано призначити антибіотики якомога швидше після встановлення діагнозу пневмонії — протягом 4 год (протягом 1 год, якщо лікар підозрює наявність у пацієнта сепсису та хворий відповідає будь-якому з критеріїв високого ризику розвитку сепсису: об’єктивні дані щодо зміненого психічного статусу; підвищення частоти дихання ≥25 вдихів/хв ; систолічний артеріальний тиск — ≤90 мм рт. ст. чи систолічний артеріальний тиск — >40 мм рт. ст. нижче норми; частота серцевих скорочень — >130 уд./хв; анурія протягом 18 год, діурез у катетеризованого пацієнта — <0,5 мл/кг/год; шкірні покриви мають плямистий або попелястий вигляд; визначається ціаноз шкіри, губ або язика; висипання, що не бліднуть при натисканні).
  2. Рекомендовано призначити пероральні антибіотики першого вибору, якщо пацієнт може приймати пероральні лікарські засоби, та тяжкість його стану не потребує призначення антибіотиків з внутрішньовенним (в/в) введенням.
  3. Якщо антибіотики вводяться в/в, необхідно переглянути їх призначення через 48 год та за наявності можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків.
  4. Не призначати дорослим пацієнтам з низьким ризиком смертності мікробіологічне дослідження для визначення збудника та його резистентності.
  5. Розглянути можливість проведення мікробіологічного дослідження у дітей та молоді з тяжкими симптомами та ознаками пневмонії (утруднене дихання, сатурація кисню <90%, підвищення частоти серцевих скорочень, хрипи, виражене втяжіння податливих місць грудної клітки, відсутність можливості годування грудьми, пити, млявість, потьмарення свідомості) або за наявності коморбідної патології.

Поради хворим

Необхідно повідомити пацієнтам з негоспітальною пневмонією щодо:

  1. Можливих побічних ефектів антибіотиків.
  2. Тривалості симптомів пневмонії:
    • 1 тиж: нормалізується температури тіла;
    • 4 тиж: значно зменшується інтенсивність болю в грудях та виділення мокротиння;
    • 6 тиж: суттєво зменшуються кашель та задуха;
    • 3 міс: більшість симптомів повинні бути усунені, але підвищена втомлюваність все ще зберігається;
    • 6 міс: нормалізується стан здоров’я у більшості пацієнтів.
  3. Необхідності звернення хворих за медичною допомогою:
    • при швидкому та значному погіршенні симптомів, або
    • якщо стан хворого не покращується протягом 3 днів після початку прийому антибіотиків, або
    • пацієнт систематично відчуває погіршення самопочуття.

Зміна лікування

  1. Рекомендовано повторно обстежити пацієнтів з негоспітальною пневмонією при швидкому та значному погіршенню симптомів.
  2. Необхідно пам’ятати про можливість наявності у пацієнта небактеріальної причини виникнення симптомів, наприклад грип.
  3. За наявності результатів мікробіологічного дослідження переглянути призначення антибіотиків.

Вибір антибіотика

При призначенні антибіотиків пацієнтам з негоспітальною пневмонією дотримуйтеся:

  • табл. 3 для дорослих хворих віком від 18 років;
  • табл. 4 для дітей та молоді віком до 18 років.

Таблиця 3. Призначення антибіотикотерапії дорослим віком від 18 років з негоспітальною пневмонією

Антибіотик Дозування та тривалість лікування
Пероральний антибіотик першого вибору призначити пацієнтам з низьким ступенем тяжкості пневмонії (згідно зі шкалою CRB65 — 0 балів, шкалою CURB65 — 0 або 1 бал)
Амоксицилін 500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів
Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам з низьким ступенем тяжкості пневмонії, які мають алергію на пеніцилін або у яких призначення амоксициліну є недоцільним (наприклад у зв’язку з підозрою на атипові збудники)
Доксициклін 200 мг у перший день, надалі 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів)
Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
Еритроміцин (за наявності вагітності) 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів
Пероральні антибіотики першого вибору призначити пацієнтам з помірним ступенем тяжкості (на основі клінічного обстеження та згідно зі шкалою CRB65 — 1 або 2 бали, шкалою CURB65 — 2 бали). За наявності — враховувати результати мікробіологічного дослідження
Амоксицилін з (якщо підозрюють атипові збудники): 500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів
Кларитроміцин або 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
Еритроміцин (за наявності вагітності) 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів
Альтернативні пероральні антибіотики призначити пацієнтам з помірним ступенем тяжкості, які мають алергію на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження
Доксициклін 200 мг у перший день, надалі 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів)
Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
Антибіотики першого вибору призначати пацієнтам з високим ступенем тяжкості (на основі клінічного обстеження та згідно і шкалою CRB65 — 3 або 4 бали, шкалою CURB65 — від 3 до 5 балів). За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження
Амоксицилін/клавуланова кислота з: 500 мг/125 мг 3 рази на добу перорально або по 1,2 г 3 рази на добу в/в протягом 5 днів
Кларитроміцин або 500 мг 2 рази на добу перорально або в/в протягом 5 днів
Еритроміцин (за наявності вагітності) 500 мг 4 рази на добу перорально протягом 5 днів
Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам із високим ступенем тяжкості, які мають алергію на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження
Левофлоксацин 500 мг 2 рази на добу перорально або в/в протягом 5 днів
Проконсультуйтеся з місцевим мікробіологом, якщо пацієнт не переносить фторхінолон

Таблиця 4. Призначення антибіотикотерапії дітям та молоді віком до 18 років з негоспітальною пневмонією

Антибіотик Дозування та тривалість курсу

Діти до 1 міс

Зверніться до педіатра

Діти віком ≥1 міс

Пероральний антибіотик першого вибору призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження)

Амоксицилін

  • Від 1 до 11 міс — по 125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 1 до 4 років — по 250 мг 3 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 5 до 17 років — по 500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів

Альтернативний пероральний антибіотик призначити дітям із нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження), які мають алергію на пеніцилін або в яких призначення амоксициліну є недоцільним (наприклад у зв’язку з підозрою на атипові збудники)

Кларитроміцин

Від 1 міс до 11 років:

  • До 8 кг — 7,5 мг/кг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 8 до 11 кг — 62,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 12 до 19 кг — 125 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 20 до 29 кг — 187,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 30 до 40 кг — 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 12 до 17 років — від 250 мг до 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів

Еритроміцин (за наявності вагітності)

Від 8 до 17 років — від 250 мг до 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів

Доксициклін

Від 12 до 17 років — по 200 мг у перший день, надалі по 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів)

Альтернативний антибіотик першого вибору призначити дитям, у яких визначаються тяжкі симптоми або ознаки пневмонії (на основі клінічного обстеження). За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження.

Амоксицилін/клавуланова кислота

Пероральні дози:

  • Від 1 до 11 міс — 0,5 мл/кг 125 мг/31,25 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 1 до 5 років — 10 мл 125 мг/31,25 мг суспензії 3 рази на добу або 0,5 мл/кг 125 мг/31 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 6 до 11 років — 10 мл 250 мг/62,5 мг суспензії 3 рази на добу або 0,3 мл/кг 250 мг/62,5 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 12 до 17 років — 500 мг/125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів

В/в дози:

  • Від 1 міс до 2 міс по 30 мг/кг 2 рази на добу
  • Від 3 міс до 17 років по 30 мг/кг 3 рази на добу (максимум — 1,2 г в дозі 3 рази на добу)

При підозрі атипових збудників до амоксициліну/клавуланової кислоти додати:

Кларитроміцин або

Пероральні дози:

Від 1 міс до 11 років:

  • До 8 кг — 7,5 мг/кг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 8  до 11 кг — 62,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 12 до 19 кг — 125 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 20 до 29 кг — 187,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 30 до 40 кг — 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів
  • Від 12 до 17 років від 250 мг до 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів

В/в дози:

  • Від 1 міс до 11 років — 7,5 мг/кг 2 рази на добу (максимум — 500 мг в дозі)
  • Від 12 до 17 років — по 500 мг 2 рази на добу

Еритроміцин (за наявності вагітності)

Від 8 до 17 років — по 250–500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів

Альтернативні антибіотики призначити дітям із тяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження), у яких визначається алергія на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження
Проконсультуйтеся з місцевим мікробіологом

Зверніть увагу на рекомендації NICE щодо призначення антибіотиків пацієнтам із госпітальною пневмонією.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

 

  • National Institute for Health and Care Excellence (2017) Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG191], Sep. 16.
  • National Institute for Health and Care Excellence (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guidelines [NG51], Sep. 13.
  • National Institute for Health and Care Excellence (2019) Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guidelines [NG138], Sep. 16.

Катерина Давіденко

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.