Активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів — дорожня карта для України

0 15

13–15 червня 2018 р. у м. Алмати (Казахстан) відбувся семінар з фармаконагляду для країн Східної Європи та Центральної Азії, присвячений здійс­ненню активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів, у тому числі й при застосуванні нових лікарських засобів та короткотривалому режимі лікування хіміорезистентного туберкульозу. Організатором семінару виступив проект TB CARE II (Агентство США з міжнародного розвитку — USAID). На запрошення Рефилое Матжи (Refiloe Matji), керівника проекту TB CARE II (USAID), у заході взяла участь делегація з України.

Нові підходи до лікування туберкульозу

Туберкульоз, зокрема мультирезистентний, залишається складною багаторівневою медико-соціальною проблемою. Захворювання становить серйозну загрозу для громадського здоров’я та є викликом щодо глобальних зусиль у боротьбі з туберкульозом. Причин тому багато. Лікування пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом, по-перше, складне (прийом не менше 5 протитуберкульозних препаратів щоденно) та тривале (9–20 міс); по-друге, токсичне (викликає велику кількість побічних реакцій), по-третє, коштовне (30–150 тис. грн. за курс лікування одного пацієнта), й не завжди терапія дозволяє досягти достатньої ефективності. Додатково до цих проблем у світі оголошена криза мультирезистентного туберкульозу — виліковується лише 10% загальної кількості пацієнтів з цим діагнозом. Але навіть оптимальне лікування поодиноких випадків мультирезистентного туберкульозу не може приборкати епідемію.

Покращити епідеміологічну ситуацію можна лише шляхом впровадження комплексу заходів, основними з яких є застосування сучасних методів ранньої діагностики мультирезистентного туберкульозу та туберкульозу з розширеною резистентністю, лікування за ефективними й безпечними бактерицидними схемами. Такі схеми лікування можливо забезпечити лише при застосуванні нових підходів та препаратів. Деламанід, бедаквілін та претоманід — нові протитуберкульозні препарати, які можуть за короткий час підвищити ефективність лікування, у першу чергу туберкульозу з розширеною резистентністю.

У 2016 р. ВООЗ опублікувала рекомендації щодо лікування пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом. Якщо виникає підозра, що людина захворіла на туберкульоз, молекулярно-генетичні методи діагностики дозволяють якомога раніше встановити наявність мутацій, характерних для резистентності до основ­них протитуберкульозних препаратів. Після ранньої діагностики мультирезистентного туберкульозу та туберкульозу з розширеною резистентністю визначаються підходи до лікування — або обирається короткотривалий режим (9–12 міс), або приймається рішення про застосування нових протитуберкульозних препаратів, яке повин­но супроводжуватися активним моніторингом їх безпеки.

Однак перш ніж лікувати за сучасними схемами, країна повинна виконати низку умов, які дозволять застосовувати нові протитуберкульозні препарати без ризику формування резистентності до них. Серед основних умов — рання діа­гностика розширеної резистентності, можливість забезпечити повноцінні схеми хіміотерапії за сучасними оновленими принципами — безперебійно та на усіх етапах надання медичної допомоги, жорсткий контроль за прийомом препаратів, а також обов’язкове впровадження активного фармаконагляду у вигляді активного моніторингу безпеки нових протитуберкульозних препаратів. Зауважимо, що функціонування повноцінного та сучасного моніторингу безпеки (переносимості) передбачає всебічний аналіз даних про випадки побічних реакцій та встановлення причинно-наслідкового зв’язку між побічною реакцією та застосуванням протитуберкульозних препаратів, у першу чергу нових.

ВООЗ рекомендує країнам, які починають застосовувати нові лікарські засоби й схеми лікування туберкульозу з множинною хіміо­резистентністю, розробити та впровадити систему активного фармаконагляду. Це дасть можливість своєчасно виявляти, реєструвати, аналізувати та контролювати прояви побічних реакцій, здійснювати успішний менеджмент ризиків, що супроводжують застосування протитуберкульозних препаратів, а також з більшою ймовірністю досягти успішних результатів у лікуванні хіміорезистентного туберкульозу.

У 2012 р., коли лише очікувалося широке впровадження нових протитуберкульозних препаратів, ВООЗ випустила першу настанову з фармаконагляду щодо застосування протитуберкульозних препаратів. У настанові окреслені підходи до здійснення активного фармаконагляду як одного з 5 умов, які мають бути виконані краї­нами при підготовці до впровадження у схеми лікування нових протитуберкульозних препаратів (бедаквіліну та деламаніду), призначених для лікування хіміорезистентного туберкульозу.

У 2015 р. ВООЗ підготувала опис системи активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів (www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/pharmacovigilance/en/). У документі міститься роз’яснення, як повинна працювати система активного фармаконагляду при застосуванні нових протитуберкульозних препаратів або впровадженні нових режимів лікування хіміорезистентного туберкульозу. Завдяки здійсненню активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів з’являється можливість не лише вести облік побічних реакцій протитуберкульозних препаратів, а й виявляти фактори ризику, які зумовлюють їх виникнення, здійснювати розрахунок потреби у лікарських засобах для усунення несприятливих наслідків лікування туберкульозу та ін.

Активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів

Оскільки на даний час багато країн впровад­жують у схеми лікування нові протитуберкульозні препарати, застосовують короткотривалий режим лікування або протитуберкульозні препарати в особливих клінічних ситуаціях (лінезолід, клофазимін), виникають проблеми з розумінням та реалізацією активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів.

З метою зміцнення потенціалу національних протитуберкульозних програм, зокрема, забезпечення активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів, нагляду за побічними реакціями при застосуванні короткотривалого режиму лікування та нових протитуберкульозних препаратів проект TB CARE II (USAID) організував семінар з фармаконагляду для країн Східної Європи та Центральної Азії в рамках технічного супроводу благодійної програми застосування бедаквіліну (Bedaquiline Donation Program).

Семінар розпочався 13 червня з привітання Едмундта Рутта, старшого технічного радника USAID з туберкульозу.

Він окреслив основні завдання семінару, а саме:

  • залучення зацікавлених сторін, які беруть участь у контролі туберкульозу, до участі в дискусії щодо необхідності створення та функціонування потужної системи фармаконагляду для забезпечення безпеки хворих на туберкульоз, належного застосування короткотривалого режиму лікування та нових протитуберкульозних препаратів;
  • обговорення організації активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів з дотриманням рекомендацій ВООЗ, при застосуванні нових протитуберкульозних препаратів та впровадженні короткотривалого режиму лікування;
  • обговорення ефективної співпраці в рамках активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів національними структурами з фармаконагляду та національними програмами боротьби з туберкульозом;
  • обговорення ключових питань, обмін досвідом, а також аналіз досягнутих результатів вже існуючих програм активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів для безпеки пацієнтів та належного застосування короткотривалого режиму лікування й нових протитуберкульозних препаратів;
  • розробка дорожньої карти активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів та плану дій з її реалізації на рівні країни.

Як повідомив доповідач, попередньо проведено 2 аналогічних семінари. Перший з них відбувся у квітні 2017 р. у м. Бангкок (Таїланд). У заході взяли участь фахівці з Бірми, Китаю, Індії, Індонезії, Папуа-Нової Гвінеї, Пакистану, Філіппін, Південної Кореї, Таїланду та В’єтнаму. Другий семінар проведений у травні 2018 р. у м. Кейптаун (Південно-Африканська респуб­ліка). Захід відвідали представники Демократичної Республіки Конго, Ефіопії, Кенії, Ліберії, Мозамбіку, Нігерії, Південної Африки, Свазіленду, Танзанії, Уганди, Замбії та Зімбабве. Наразі для країн Центральної Азії та Західної Європи організований третій семінар. Серед його учасників — спеціалісти з Вірменії, Азербайджану, Білорусі, Грузії, Казахстану, Киргизстану, Молдови, Таджикистану, Туркменістану, Украї­ни, Узбекистану.

Спікер зауважив, що за результатами семінару кожна делегація має створити дорожню карту, у якій відображатимуться сильні та слабкі сторони обліку та звітності, потенціалу працівників системи охорони здоров’я, клінічного менеджменту та аналізу даних щодо випадків несприятливих наслідків застосування протитуберкульозних препаратів при лікуванні хіміорезистентного туберкульозу та впровадженні активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів.

Фуад Мірзаєв, медичний співробітник ВООЗ, задіяний у Глобальній програмі боротьби з туберкульозом, надав рекомендації ВООЗ щодо активного моніторингу безпеки при застосуванні нових протитуберкульозних препаратів.

Доповідач наголосив, що активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів допомагає вирішити низку проблем, які супроводжують терапію захворювання, оскільки виникнення побічних реакцій погіршує якість життя пацієнтів з туберкульозом, що, у свою чергу, може спричинити переривання лікування, суттєво погіршити його результати, зумовити необхідність додаткових витрат на послуги (наприклад госпіталізацію, проведення додаткової фармакотерапії або хірургічного втручання тощо) та навіть призводити до летальних наслідків.

На відміну від спонтанних рапортів, при активному моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів докладаються зусилля для виявлення несприятливих явищ. Спостереження за ними може тривати й після закінчення лікування (наприклад, коли застосовуються лікарські засоби з тривалим періодом напіврозпаду). Несприятливі явища виявляють шляхом спостереження/опитування пацієнтів або скринінгу первинної медичної документації хворих на туберкульоз.

Ф. Мірзаєв зазначив, що здійснення активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів можливе за тісної координації між національною програмою боротьби з туберкульозом та структурами, відповідальними за фармаконагляд. Процес активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів включає наступні основні компоненти:

  • клінічний моніторинг;
  • своєчасне управління несприятливими явищами;
  • систематична і стандартизована звітність щодо несприятливих явищ.

Існують 3 рівні активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів, а саме:

  • основний (Core), коли здійснюється моніторинг та звітність про усі серйозні несприят­ливі явища;
  • проміжний (Intermediate), коли моніторуються не лише серйозні несприятливі явища, а й несприятливі явища, що викликають особливий інтерес;
  • високий (Advanced), коли здійснюється моніторинг усіх несприятливих явищ, які мають клінічне значення.

Схематично активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів можна представити наступним чином. Усі дані, отримані завдяки активному моніторингу безпеки, акумулюються в Глобальній базі даних (створена у 2016 р.) (www.who.int/tdr/research/tb_hiv/adsm/en/). Відповідальність за управління цим інструментом покладена на Люксембурзький інститут здоров’я. Національні програми та інші органи можуть надсилати до цієї бази даних повідомлення про несприятливі явища. Кожен такий випадок оцінюється на предмет наявності причинно-наслідкового зв’язку. Інформація, що міститься в базі даних, аналізується з метою оцінки профілю безпеки нових протитуберкульозних препаратів.

Олександр Голубков, старший технічний радник USAID з туберкульозу, виступив з доповіддю щодо здійснення активного моніторингу безпеки препаратів при застосуванні нових схем лікування мультирезистентного туберкульозу. За словами спікера, мультирезистентний туберкульоз — це наслідок слабкості системи охорони здоров’я. Слабкі системи охорони здоров’я не здатні забезпечити добрі результати лікування мультирезистентного туберкульозу, внаслідок чого відмічається високий рівень смертності.

Доповідач наголосив, що рекомендації ВООЗ 2016 р. щодо лікування мультирезистентного туберкульозу, у тому числі й через впровадження у схеми лікування бедаквіліну та деламаніду, сприяли знач­ному скороченню тривалості режиму лікування, поліпшенню його результатів та підвищенню прихильності до терапії у глобальному масштабі. О. Голубков підкреслив, що USAID підтримує країни, у яких застосовуються короткотривалий режим лікування та нові протитуберкульозні препарати, забезпечуючи наявність та розуміння керівних принципів активного моніторингу безпеки.

З огляду на те, що застосування нових протитуберкульозних препаратів має багато білих плям, USAID вважає, що активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів дозволить зібрати відсутні на сьогодні дані щодо безпеки та ефективності нових протитуберкульозних препаратів за умови їх застосування у клінічній практиці, що сприятиме підвищенню якості програм лікування мультирезистентного туберкульозу та зміцненню систем фармаконагляду.

Створенню системи активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів передував когортний моніторинг явищ при застосуванні нових протитуберкульозних препаратів для терапії хіміорезистентного туберкульозу. Згодом велика група міжнародних експертів з туберкульозу та фахівці з деяких країн висловили сумніви щодо доцільності здійснення когортного моніторингу явищ при лікуванні туберкульозу, особливо хіміорезистентного. 28–29 липня 2015 р. ВООЗ провела нараду з групою експертів, де повторно обговорювалися питання здійс­нення нагляду за безпекою лікарських засобів, що застосовуються у схемах лікування туберкульозу. Учасники наради дійшли спільного вис­новку, що активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів більш прийнятний для програм боротьби з туберкульозом, особливо якщо йдеться про впровадження у схеми лікування нових протитуберкульозних препаратів.

Активний моніторинг безпеки протитуберкульозних препаратів — це безперервний процес, який складається з 4 основних компонентів:

  • клінічний моніторинг пацієнтів на предмет виявлення побічних реакцій протитуберкульозних препаратів;
  • купірування/лікування побічних реакцій протитуберкульозних препаратів;
  • організація у країні процесу звітності щодо побічних реакцій протитуберкульозних препаратів та/або серйозних несприятливих явищ;
  • звітність за межами країни.

У перший день семінару представники усіх країн-учасниць виступили з презентаціями, у яких висвітлювалися питання епідеміології туберкульозу, у тому числі хіміо- та мультихіміорезистентного. Також фахівці розповіли про стан систем фармаконагляду та інструменти, які використовуються для його функціонування, а також про взаємозв’язок між національними програмами боротьби з туберкульозом й системами фармаконагляду. Українська делегація представила автоматизовану інформаційну систему фармаконагляду, яка використовується з метою збору та аналізу інформації про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарського засобу.

Цього ж дня відбулася панельна дискусія щодо ролі національних органів з регулювання обігу лікарських засобів у впровадженні нових протитуберкульозних препаратів та короткотривалого режиму лікування, модератором якої виступив Арчил Салакаїла. Під час дискусії представники з різних країн обмінялися досвідом з означених питань. Українські делегати розповіли про наявність в Україні скорочених процедур реєстрації, які дозволяють покращити доступ пацієнтів до лікарських засобів. Крім того, вони поділилися досвідом спрощеної реєстрації протитуберкульозних препаратів та антиретровірусних лікарських засобів, а також надали інформацію щодо місця та ролі фармаконагляду в процедурних процесах та процесі управління ризиками.

На завершення першого дня семінару Вівіан Кокс, консультант USAID з мультирезистентного туберкульозу, повідомила про отримані результати активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів та їх значення для успішного подолання проблеми мультирезистентного туберкульозу.

Протягом другого дня семінару учасники ознайомилися з процесом організації активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів у різних країнах.

Ніно Ломтадзе, клінічний консультант з мультирезистентного туберкульозу USAID, начальник відділу епідеміологічного нагляду та стратегічного планування Національного центру туберкульозу та легеневих захворювань Грузії, розповіла, як слід здійснювати менеджмент активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів та аналіз причинно-наслідкового зв’язку. Доповідач звернула увагу учасників семінару на те, що сучасні підходи до проведення фармаконагляду вимагають аналізувати повідомлення про побічні реакції не лише у контексті встановлення передбачуваності та серйозності, а й ступеня тяжкості.

Насамкінець учасники семінару розділилися на групи й почали створювати дорожні карти.

Дорожня карта активного моніторингу безпеки для України

Третій день семінару в основному був присвячений роботі з дорожніми картами. Дорожні карти активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів країн-учасниць розмістилися на стендах. Делегації повинні були ознайомитися з усіма дорожніми картами, поставити запитання їх розробникам та зробити висновки щодо рівня системи фармаконагляду у країні, інтеграції протитуберкульозної служби та органу з фармаконагляду й, нарешті, готовності краї­ни до здійснення активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів.

Українська делегація у дорожній карті відоб­разила наступні аспекти.

1. Щодо координації та політик. Вирішене питання — наявність національного координаційного механізму та плану активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів. Потребує вирішення питання розподілу ролей у процесі активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів, розподілу обов’язків та відповідальності.

2. Щодо звітування та звітності. Вирішене питання — наявність форм звітності. Потребують вирішення питання навчання, мотивації до рапортування та можливості діагностики.

3. Щодо потенціалу працівників системи охорони здоров’я. Потребують вирішення питання щодо створення/впровадження нових стандартів та протоколів лікування, розподілу функціональних обов’язків співробітників системи охорони здоров’я, їх навчання та управління ризиками.

4. Щодо клінічного менеджменту. Вирішене питання — наявність посібника щодо менеджменту побічних реакцій при лікуванні хворих на туберкульоз та коінфекцію, проведення вебінарів/семінарів з питань фармаконагляду, побічних реакцій та їх менеджменту. Потребують вирішення питання щодо забезпечення лікарськими засобами та медичними виробами для усунення/попередження виникнення побічних реакцій протитуберкульозних препаратів, особ­ливо при амбулаторному лікуванні.

5. Щодо управління та аналізу даних. Вирішені питання — електронний формат повідомлення про побічну реакцію, наявність електронного інструменту для збору та аналізу повідомлень про випадки побічних реакцій протитуберкульозних препаратів. Потребують вирішення питання ефективного управління ризиками, ефективного аналізу даних щодо безпеки протитуберкульозних препаратів.

Українська делегація вирішила, що при здійс­ненні активного моніторингу безпеки протитуберкульозних препаратів дані повинні поступати до автоматизованої інформаційної системи фармаконагляду, а надалі спрямовуватися у відповідних напрямках — до ВООЗ, Міністерства охорони здоров’я України, Центру громадського здоров’я тощо.

Отримані під час семінару знання та навички будуть використані для розбудови та зміцнення системи фармаконагляду в Україні, а також впровадження активного моніторингу безпеки при застосуванні короткотривалого режиму лікування та нових протитуберкульозних препаратів.

Уже після повернення в Україну учасники делегації отримали листа Едмундта Рутта, у якому серед іншого він зазначає наступне: «Я був вражений прогресом інтеграції електронних систем у процеси фармаконагляду. Будь ласка, тримайте мене в курсі ваших справ із впровадження дорожньої карти та звертайтеся, якщо буде потрібна допомога».

Олена Матвєєва,
директор Департаменту фармаконагляду
державного підприємства «Державний експертний центр
Міністерства охорони здоров’я України»

Наталія Литвиненко,
в.о. завідувача відділення хіміорезистентного туберкульозу
НУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського НАМНУ»

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.