Advances in neurology 2019: тики, дистонії та синдром Вільсона — Коновалова

0 4

Резюме. У рамках ІІІ Міжнародної конференції «Досягнення в неврології» (Advances in neurology), яка відбулася 11–13 квітня 2019 р. під протекторатом Міністерства охорони здоров’я України, Української міждисциплінарної асоціації неврологів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації неврологів міста Києва та Харківського національного медичного університету, було розглянуто питання синдрому Туретта та тиків загалом, їх клінічної характеристики, класифікаційних ознак та сучасних методів ефективної медикаментозної корекції; питання дистоній висвітлювалося у вигляді повномасштабної класифікації, що дозволить практикуючому лікарю зорієнтуватися при визначенні етіології та встановленні діагнозу; хворобу Вільсона — Коновалова розглядали на конференції в аспекті дебюту клінічної, а точніше — психіатричної симптоматики, що часто приводить лікарів на тернистий шлях заплутаного діагностичного пошуку.

Синдром Туретта, тики  та обсесивно-компульсивний розлад: ключові відмінності та терапія

Янош Саноцький, кандидат філософських наук, завідувач неврологічного відділення Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня», розкрив тему синдрому Туретта. Ключовим нюансом цієї патології є унікальність опису відчуттів пацієнтів. За словами лікаря, пацієнта із синдромом Туретта опановує непереборне бажання виконати рух, яке він свідомо пригнічує, але рух відбувається, і тільки після цього хворий відчуває полегшення. Згідно з Діагностичною та статичною настановою психічних захворювань 5-го перегляду (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — DSM-5) критерії встановлення діагнозу синдрому Туретта включають:

  • щонайменше 2 моторних тики та одну або кілька вокалізацій;
  • тики можуть бути різної частоти та інтенсивності, але мають тривати більше 1 року;
  • початок хвороби у віці до 18 років (як правило, 5–7 років), пік вираженості симптомів припадає на пубертатний період;
  • симптоми не мають бути проявом іншої патології або прийому медикаментозних засобів.

Загалом, тик — це несподіваний швидкий стереотипний повторюваний неритмічний рух або вокалізація. Виділяють декілька видів тиків, класифікація наведена в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація тиків

Моторні

Вокальні

Прості

Складні

Прості

Складні

Кліпання повіками

Жести руками

Покашлювання

Вимовляння непристойних слів або фраз (копролалія)

Морщення носа

Підстрибування, торкання, натискання

Повторювання складів, окремих слів або фраз інших людей (ехолалія)

Піднімання брів

Гримасування

Чмихання

Повторення власних звуків або слів (палілалія)

Повертання або посмикування голови і шиї

Хода за певною схемою або по колу

Спонтанне вигукування окремих слів або фраз

Втримування незвичних поз

Позіхання

Раптове блокування мовлення

Напруження живота

Виконання непристойних рухів тазом (копропраксія)

Раптові та безглузді зміни в тональності, наголосі або гучності мови

За словами Я. Саноцького, існують деякі фактори, котрі впливають на інтенсивність тиків. Наприклад, під час сну та сексуального збудження тики зникають, під впливом алкоголю значно зменшуються та збільшуються при емоційному перенапруженні. Зазвичай тики не є небезпечними для самого пацієнта, але в деяких випадках (наприклад інтенсивне часте згинання шиї) можуть призводити до формування гриж дисків, шийного спондильозу та врешті — шийної мієлопатії.

Диференційний діагноз тиків, за рекомендаціями лікаря, необхідно проводити з:

  • транзиторними дитячими тиками;
  • пренатальними та перинатальними травмами;
  • інфекційними захворюваннями (наприклад спричиненими вірусом імунодефіциту людини);
  • педіатричним аутоімунним психоневрологічним синдромом, асоційованим зі стрептококовою інфекцією (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections — PANDAS);
  • травматичним ураженням черепа;
  • побічною дією психотропних речовин (нейролептики, протипаркінсонічні препарати, опіоїдні наркотичні препарати, протисудомні, психостимулюючі);
  • хромосомними аномаліями (XYY, XXY).

Я. Саноцький звернув увагу лікарів на тісний зв’язок синдрому Туретта та обсесивно-компульсивного синдрому, але для останнього характерна схильність до обсесії бруду, компульсивного миття та чищення; натомість синдрому Туретта притаманні одержимість, зосереджена на симетрії та утриманні речей у певному порядку, тенденція до насильницької та сексуальної нав’язливості, схильність до обсесії підрахунку та дотику до предметів. Також важливою відмінністю є ефективність різних груп препаратів при терапії цих патологічних станів (табл. 2).

Таблиця 2. Фармакологічна терапія тиків та обсесивно-компульсивного розладу

Діюча речовина

Початкова доза

Максимальна доза

Терапія тиків (у тому числі синдрому Туретта)

І лінія

Арипіпразол

2,5 мг на ніч

15–20 мг на ніч

Альтернатива

Сульпірид

100 мг

300–400 мг 2 рази на добу

Рисперидон*

1 мг

5 мг

ІІ лінія

Клонідин* (використовується як препарат І лінії в педіатрії)

25 мкг

75 мкг 2 рази на добу

Альтернатива

Гуанфацин

1 мг

5–7 мг

ІІІ лінія

Топірамат

25 мг

100 мг 2 рази на добу

Пімозид*

1 мг

5 мг

Тетрабеназин

25 мг

25 мг 3 рази на добу

ІV лінія

Клоназепам

500 мкг

1,5 мг

Галоперидол

1 мг

5 мг

Ін’єкції ботулінічного токсину

Терапія обсесивно-компульсивного розладу

Селективний інгібітор зворотного нейронального захоплення серотоніну

Сертралін

Трициклічний антидепресант

Кломіпрамін

*Прийом під контролем електрокардіограми.

При резистентності до фармакотерапії, тяжкій інвалідизуючій клінічній формі, вокальних тиках та відсутності суїцидальних думок, за рекомендаціями Я. Саноцького, доречним та ефективним буде проведення глибокої стимуляції мозку (deep brain stimulation — DBS).

Дистонія: екскурс в класифікаційні підгрупи з метою проведення диференційного пошуку

Галина Старовойтова, лікар-невролог Черкаської обласної клінічної лікарні, описала дистонію як неврологічний стан, який характеризується стійким або переривчастим підвищенням м’язового тонусу, що спричиняє аномальні, часто повторювані рухи та/або пози.

Лікар акцентувала увагу на широкому розмаїтті дистоній, що класифікуються за такими ознаками:

1. Вік початку захворювання:

  • ранній початок:

1) протягом першого року життя (спадкові метаболічні захворювання);

2) початок до 26 років (спадкові форми; симптоми з’являються в нижніх кінцівках з тенденцією до генералізації);

  • пізній початок після 26 років (залучення м’язів шиї та краніальної групи, нечасто відбувається генералізація).

2. Часовий патерн:

  • постійний;
  • специфічний до певної діяльності (певна дія типово викликає дистонію, дистонія зникає після закінчення дії);
  • добові флуктуації (варіабельність протягом доби);
  • пароксизмальний характер (однакові тригери можуть спричинити або не спричинити напад, дистонічний напад триває короткий проміжок часу після закінчення дії тригера).

3. Локалізація:

  • фокальні (залучення 1 регіону):

1) блефароспазм (форми: тонічна, клонічна, повікова);

2) оромандибулярна дистонія (з надмірним відкриванням/закриванням рота);

3) ларингеальна дистонія;

4) цервікальна дистонія (латероколіс, тортиколіс, антеколіс, ретроколіс);

5) письмовий спазм;

6) дистонія тулуба;

7) аксіальна дистонія;

  • сегментарні (залучення ≥2 лише суміжних регіонів):

1) краніальна дистонія (блефароспазм з дистонією нижньої частини обличчя, підборіддя та язика);

2) брахіальна дистонія.

  • мультифокальні (залучення 2 несуміжних або >2 суміжних або ні регіонів);
  • генералізовані (залучення всього тулуба та ≥2 регіонів);
  • гемідистонії (залучення декількох регіонів з одного боку).

4. Етіологія:

  • первинні (ідіопатичні або як самостійне захворювання):

1) DYT1 (дистонія 1-го типу — dystonia type 1): торсійна дистонія з раннім початком, дистонія Оппенгейма (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 9q34.11, ген Tor1A, починається зі стопи або ніг у віці 3–26 років, мовлення не змінюється, часто коморбідна з ранньою великою депресією);

2) DYT2: дистонія деформуюча (аутосомно-рецесивний тип успадкування, починається зі стоп або рук у ранньому дитинстві, переходить у краніоцервікальну та виражену орофаціальну дистонію);

3) DYT3: синдром Любага (дистонія + паркінсонізм) (Х-зчеплений тип успадкування, локус X13.1, ген TAF1);

4) DYT4: цервікальна/ларингеальна дистонія (аутосомно-домінантний тип успадкування);

5) DYT5: дофа-залежна дистонія (дистонія + паркінсонізм), синдром Сегави (аутосомно-рецесивний тип успадкування, локус 11p15.5, ген TH, проявляється дистонічним еквіно-варусним положенням стопи в дитячому віці, генералізація відбувається протягом 10–15 років, маніфестує постуральним та дистонічним тремором, клінічно схожа на дитячий церебральний параліч, може проявлятися паркінсонізмом з пізнім початком, що не прогресує, спостерігається виражений терапевтичний ефект леводопи);

6) DYT6: торсійна дистонія змішаного типу з пізнім початком (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 8p11.21, ген Thap1, починається з ураження краніальних м’язів та м’язів шиї, спостерігається ларингеальна дистонія, інколи може починатися з ураження м’язів руки, тенденція до генералізації — 60% всіх генералізованих дистоній);

7) DYT7: фокальна дистонія з пізнім початком (аутосомно-домінантний тип успадкування, починається у віці 28–70 років, найчастіше залучаються м’язи шиї — цервікальна дистонія, інколи спостерігається блефароспазм, письмовий спазм);

8) DYT8, 20: проксимальна дискінезія з дистонією (аутосомно-домінантний тип успадкування, некінезогенна: провокується стресом, вживанням кави, чаю, не провокується рухами);

9) DYT9, 18, 19: проксимальна дискінезія з дистонією (аутосомно-домінантний тип успадкування, кінезогенна: провокується рухами, починається у віці 6–8 років, притаманні швидкі, різкі рухи тривалістю менше 1 хв, кількість становить 100/добу, можливий частковий свідомий контроль);

10) DYT11: міоклонус-дистонія (аутосомно-домінантний тип успадкування, локуси 7q21.3, 11p23.2, ген DRD2, дебют у віці 6 років у вигляді міоклонічних посмикувань, дистонії, виражена відповідь на прийом алкоголю);

11) DYT12: дистонія-паркінсонізм зі швидким початком (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 19q13.2, ген ATP1A3, раптовий початок; тригерами виступають: гіпертермія, біг, пологи, зловживання алкоголем, розвивається протягом періоду від хвилин до 30 діб, розповсюджується в ростро-каудальному напрямку (обличчя, рука, нога), приєднується дизартрія, дисфагія);

12) DYT13: мультифокальна сегментарна дистонія (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 1р36.32-36.12, починається у віці 5–43 років, залучення тільки однієї частини тіла: краніальна/цервікальна/брахіальна; генералізація спостерігається рідко);

13) DYT15: міоклонус-дистонія (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 18з11);

14) DYT17: аутосомно-рецесивна торсійна дистонія (локус 20pq, у підлітковому віці дебютує у вигляді фокальної дистонії, з віком прогресує до сегментарної або генералізованої, відмічається тортиколіс, дизартрія, дисфонія);

15) DYT21: генералізована/мультифокальна дистонія з пізнім початком (аутосомно-домінантний тип успадкування, локус 2q14.3-q21.3, дебют у дорослому віці, характеризується блефароспазмом);

1) внаслідок спадкового нейродегенеративного захворювання:

− хвороби Вільсона;

− ацерулоплазмінемії;

− нейроакантоцитозу;

− синдрому Леша — Ніхана;

− гомоцистинурії;

− хвороби Неймана — Піка типу С;

− хвороби Хартнупа;

− GM1/GM2-гангліозидозів;

− атаксії-телеангіектазії;

− синдрому Кокейна;

− хвороби Гаучера;

− синдрому MELAS (мітохондріальна енцефалопатія, лактатацидоз, інсультоподібні епізоди — mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes);

− синдрому Лея (підгостра некротизуюча енцефаломіопатія);

− синдрому Лебера (спадкова атрофія зорових нервів, нейроофтальмопатія);

− синдрому Кернса — Сейра (пігментний ретиніт, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія, повна атріовентрикулярна блокада);

2) внаслідок нейродегенеративного захворювання:

− хвороби Паркінсона;

− кортикобазальної дегенерації;

− мультисистемної атрофії;

− прогресуючого супрануклеарного паралічу;

3) внаслідок метаболічних захворювань:

− гіпопаратиреоїдизму;

− гіпертиреоїдизму;

4) внаслідок органічного ураження мозку:

− аноксії;

− об’ємного утворення;

− розсіяного склерозу;

− артеріовенозної мальформації;

− травми;

5) внаслідок інфекційного захворювання:

− енцефаліту;

− туберкульозного менінгіту;

− церебральної малярії;

− інфекції M. pneumoniae;

− токсоплазмозу;

6) внаслідок токсичного впливу:

− метанолу;

− ціаніду;

− карбону оксиду, монооксиду вуглецю;

− карбону дисульфіду;

− мікотоксину;

7) внаслідок аутоімунного захворювання:

− целіакії;

− хвороби Бехчета;

− системного червоного вовчака;

8) внаслідок паранеопластичного процесу:

− канцероматозу органів шиї;

− канцероматозу молочних залоз;

− канцероматозу органів грудної порожнини;

9) внаслідок побічної дії ліків:

− дофамінергічних препаратів;

− нейролептиків;

− антигістамінних препаратів;

− антидепресантів;

− анксіолітиків;

− протиепілептичних препаратів.

Богдан Маняк, лікар-невролог Нейрохірургічного центру Клінічної лікарні «Феофанія», запевнив, що глибока стимуляція головного мозку, на відміну від консервативних методів корекції, є найбільш ефективною методикою терапії первинних дистоній та дозволяє досягнути регресу симптоматики первинної торсійної дистонії DYT1 на 90% за шкалою Фан-Масдена, щодо фокальних форм дистоній, як, наприклад, цервікальної дистонії, спастичної кривошиї, то регрес досягається приблизно на 60%. Найменш виражений регрес неврологічних проявів (10–40%) реєструють при лікуванні пацієнтів із вторинними дистоніями.

Б. Маняк підкреслив, що імплантація нейростимулювальної системи з метою глибинної стимуляції мозку відбувається згідно з державними закупівлями лікарських засобів та медичних виробів Міністерством охорони здоров’я України для лікування громадян з ідіопатичною сімейною дистонією, спастичною кривошиєю, ідіопатичною рото-лицьовою дистонією з кодами за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб 10-го перегляду G24.1, G24.3, G24.4 відповідно.

Хвороба Вільсона — Коновалова: психіатрична маніфестація та методи підтвердження діагнозу

Олена Товажнянська, доктор медичних наук, професор кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, представила клінічний випадок пацієнтки з дебютом хвороби Вільсона — Коновалова у вигляді слухових, зорових галюцинацій, поведінкових розладів, порушення формули сну, зниження пам’яті на поточні події, тремору голови та в лівих кінцівках, що посилювалися при хвилюванні та статичному навантаженні. Клінічна картина довгий час не дозволяла лікарям обрати правильний діагностичний маршрут, адже психоневрологічні варіації хвороби, за словами лікаря, є досить різноманітними та включають:

  • тремор (у 22–55% пацієнтів): подібний до есенціального або проксимальний у вигляді «змаху крил», що посилюється при статичному напруженні;
  • дистонію (у 10–65% пацієнтів);
  • повільність рухів з ригідністю та брадикінезією;
  • психіатричні та поведінкові симптоми (10–30% пацієнтів): депресію, гострі психотичні епізоди, мнестичні порушення.

Загалом хвороба Вільсона — Коновалова — рідкісне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, пов’язане з дефіцитом чи відсутністю мідь-транспортуючого АТФазного протеїну Р-типу (АТФаза 7В, АТФаза 2, АТФаза Р-типу) в результаті мутації гена ATP7B, що міститься на 13-й хромосомі (локус 13q14-q21). Як результат, у гепатоцитах порушуються включення міді в церулоплазмін та екскреція надлишку міді з жовчю. Діагностичні критерії патології, що ґрунтуються на інструментальних та лабораторних методах, наведені в табл. 3.

Таблиця 3. Діагностика хвороби Вільсона — Коновалова

Критерій

Особливості

Зниження рівня церулоплазміну в плазмі крові <20 мг/дл (<200 мг/л)

Нормальний рівень церулоплазміну при хворобі Вільсона — Коновалова може бути пов’язаний з:

  • гострою фазою хвороби печінки;
  • підвищеним рівнем естрогенів

Низький рівень церулоплазміну при відсутності хвороби може бути пов’язаний з:

  • дефіцитом міді (мальабсорбція, целіакія);
  • аутоімунним гепатитом;
  • сімейною ацерулоплазмінемією;
  • хворобою Менкеса (Х-зчеплене порушення транспорту міді з ентероцитів у кров та через гематоенцефалічний бар’єр);
  • гетерозиготним носійством мутації гена ATP7B

Підвищення рівня міді в добовій сечі:

  • в базальній пробі >50 мл/добу
  • в пробі з D-пеніциламіном (500 мг 2 рази на добу) >1600 мкг/добу)

Підвищення рівня міді в сечі при відсутності хвороби може бути пов’язано з:

  • хронічним холестазом;
  • гепатоцелюлярним некрозом

Підвищення вмісту міді в тканині печінки >250 мкг/г

АБО позитивне гістохімічне забарвлення на мідь печінкової тканини

Підвищення рівня міді в тканині печінки при відсутності хвороби може бути пов’язано з:

  • холестатичним синдромом;
  • гострим гепатитом

Наявність кільца Кайзера — Флейшера

Відсутнє у 50% пацієнтів з ізольованим захворюванням печінки, в дитячому віці

Гомозиготне/компаунд-гетерозиготне носійство мутації гена ATP7B

Генетичне тестування підтверджує хворобу при виявленні двохалельних патогенних мутацій

Негативний результат генетичного тестування не виключає хворобу Вільсона — Коновалова, тому необхідно враховувати результати інших лабораторних обстежень

За допомогою магнітно-резонансної томографії головного мозку у пацієнтів із хворобою Вільсона — Коновалова виявляють гіпоінтенсивні сигнали від базальних гангліїв на Т1-зваженому зображенні (нейрорадіологічний симптом «обличчя панди») та гіперінтенсивні на Т2-зваженому зображенні.

Терапевтична тактика, за словами лікаря, при хворобі Вільсона — Коновалова полягає у призначенні:

  • дієти;
  • D-пеніциламіну (750–1500 мг/добу в 2–3 прийоми за 1 год до їди; в педіатрії — 20 мг/кг/добу в 2–3 прийоми);
  • триентину (900–2700 мг/добу в 2–3 прийоми, підтримувальна доза — 900–1500 мг/добу за 1 год до/3 год після їди; в педіатрії — 20 мг/кг/добу в 2–3 прийоми);
  • солей цинку (блокують надходження міді з їжею в ентероцити; 150 мг/добу (для дітей масою тіла <50 кг — 75 мг) в 3 прийоми за 30 хв до їди);
  • антиоксидантів (вітамін Е).

Далі буде.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Маргарита Марчук,
фото Сергія Бека


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.