Advances in neurology 2019: безцінний обмін досвідом терапії паркінсонічних проявів

0 7

Резюме. У рамках ІІІ Міжнародної конференції «Досягнення в неврології» (Advances in neurology), яка відбулася 11–13 квітня 2019 р. під протекторатом Міністерства охорони здоров’я України, Української міждисциплінарної асоціації неврологів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації неврологів міста Києва та Харківського національного медичного університету, були представлені доповіді, що надають безцінну інформацію відносно діагностичного процесу і терапевтичної тактики ідіопатичної хвороби Паркінсона, паркінсонічного синдрому, мультисистемної атрофії, ортостатичної гіпотензії, дисфункції сечовипускання та леводопо-індукованих розладів — «tabula rasa» для багатьох лікарів, але саме ця конференція була присвячена розвитку клінічного мислення лікаря при зустрічі з таким складним пацієнтом.

Клінічний підхід до корекції проявів паркінсонізму та мультисистемної атрофії

Тетяна Слободін, доктор медичних наук, професор кафедри неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, представила власний алгоритм боротьби за якість життя пацієнтки зі спадковою формою хвороби Паркінсона, що наведена в табл. 1.

За словами Олени Кріпчак, лікаря-невролога Центру рухових розладів Львівської обласної клінічної лікарні, секретаря Українського товариства рухових розладів, погіршення стану пацієнта із превалюванням тяжкої вегетативної дисфункції протягом 2–3 років від початку паркінсонічного синдрому підтверджує синдром «паркінсонізм-плюс» (наприклад, мультисистемну атрофію), адже при хворобі Паркінсона немоторні прояви (вегетативна дисрегуляція, порушення сну) виникають зазвичай на 5-му році захворювання та не є настільки драматичними. Випадок драматичного погіршення стану пацієнта із мультисистемною атрофією, незважаючи на медикаментозну корекцію симптомів, представлений у табл. 2.

Лікар привернула увагу колег до своєчасного виявлення ранніх проявів ортостатичної гіпотензії з метою оптимальної корекції. Для цього необхідно прицільно проводити опитування на наявність генералізованої слабкості після сну та їжі, нудоти, нападів «потемніння в очах», періодів «гальмування мислення», або використовувати опитувальник ортостатичної гіпотензії (The Orthostatic Hypotension Questionnaire — OHQ). Необхідним є проведення об’єктивного обстеження з використанням такого алгоритму діагностики ортостатичної гіпотензії:

  1. Пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні 10 хв.
  2. Вимірювання артеріального тиску.
  3. Пацієнт переходить у вертикальне положення.
  4. Вимірювання артеріального тиску через 3 хв.
  5. Оцінка результатів: різниця між двома показниками артеріального тиску ≥20 мм рт. ст. (систолічний тиск) та/чи ≥10 мм рт. ст. (діастолічний тиск) свідчить про наявність ортостатичної гіпотензії.

Таблиця 1. Медикаментозна корекція клінічних проявів при спадковій формі хвороби Паркінсона

Симптом

Тактика

2002 р., вік 39 років. Порушення ходи (дистонія лівої стопи), легка ригідність лівих кінцівок, легкий постуральний тремор у руці.

Діагноз. Спадкова форма хвороби Паркінсона

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 4 рази на добу

Вік 41 рік. Швидкий розвиток wearing off

+ Праміпексол 1,0 мг 3 рази на добу

Вік 45 років. Розвиток Off-On феномену, дискінезії на фоні підвищення разової дози леводопи

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 8 разів на добу

Праміпексол 1,0 мг 3 рази на добу

Амантадин 100 мг 2 рази на добу

Вік 48 років. Швидкий перехід між Off- та On-періодами

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 8 разів на добу

Амантадин 100 мг 2 рази на добу

Ротиготин трансдермальний до 6 мг/добу

Вік 50 років. On-період триває 1,5 год, дискінезії

Апоморфінова помпа

Вік 51 рік. Драматична сонливість, нудота

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 8 разів на добу

Амантадин 100 мг 2 рази на добу

Ротиготин трансдермальний до 6 мг/добу

Вік 53 роки. Флюктуації та дискінезії

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 8 разів на добу

Сафінамід 50 мг/добу

Вік 54 років. Нестабільний стан

Апоморфінова помпа

Дискінезії

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 8 разів на добу

Сафінамід 50 мг/добу

Ротиготин трансдермальний 6 мг/добу

On-період триває 1,5 год, дискінезії при спробі підвищити дози

Субталамічна глибока стимуляція головного мозку

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 3–4 рази на добу

Ротиготин трансдермальний 2 мг/добу

Стан пацієнтки значно покращився, приймає леводопу/карбідопу ¼ таблетки (68,75 мг) 3–4 рази на добу, ротиготин трансдермальний 2 мг/добу

Таблиця 2. Терапевтичний шлях пацієнта з мультисистемною атрофією

Симптом

Тактика

2013 р. Симптом «замороженого плеча», брадикінезія, ригідність, маскоподібне обличчя

Праміпексол 3 мг/добу

Наростання брадикінезії, ригідності

+ Леводопа/карбідопа 275 мг/4 рази на добу

2015 р. Низька відповідь на терапію

+ Леводопа пролонгована 400 мг/добу

Виражені набряки, ортостатична гіпотензія, нетримання сечі

+ Флудрокортизону ацетат 0,3 мг/добу

2016 р. Афазія, порушення терморегуляції, інсомнія

Діагноз. Мультисистемна атрофія

+ Нейролептики, гормони

Стан прогресивно погіршився, пацієнтка померла

З методами корекції ортостатичної гіпотензії, запропонованими О. Кріпчак, можна ознайомитися в табл. 3.

Таблиця 3. Терапевтичний підхід при корекції ортостатичної гіпотензії при синдромі паркінсонізму

Корекція

немедикаментозна

медикаментозна

Поетапність рухів при зміні положення тіла

Нормоволемічні агенти:

  • мінералокортикоїди (флудрокортизону ацетат 0,1–0,3 мг/добу)

Уникнення напруження, кашлю та інших ситуацій, що супроводжуються підвищенням внутрішньогрудного тиску

Уникнення тривалого перебування в положенні лежачи

Судинозвужувальні агенти:

  • альфа1-адреностимулятори (мідодрин 2,5–10 мг 2–3 рази на добу)
  • псевдоефедрину гідрохлорид 60 мг 3 рази на добу*
  • ефедрину гідрохлорид 25–50 мг 3 рази на добу

Уникнення фізичних контрманеврів, таких як схрещення ніг, напруження м’язів, сидіння навпочіпки

Підйом головного кінця ліжка на 10–20°

Попередник норадреналіну, центральний та периферичний альфа-, бета-агоніст (дроксидопа 100–300 мг/добу (особливо ефективний у комбінації з карбідопою))

Використання компресійної білизни, фіксаторів передньої черевної стінки

Збільшення кількості кухонної солі та води в раціоні (прийом препаратів леводопи має супроводжуватися вживанням 240 мл води)

Вазопресин та його аналоги (десмопресину ацетат)

Швидке випивання рідини

Парасимпатоміметик (піридостигміну бромід)

*Комбінація псевдоефедрину гідрохлориду, препаратів наперстянки та леводопи підвищує ризик розвитку тяжкої шлуночкової аритмії.

Частим проявом паркінсонізму на 2–2,5 стадії за Хен і Яром (початкові прояви) є розвиток симптомів дизурії, які вкрай необхідно вчасно діагностувати шляхом проведення прицільного опитування. Як зазначає О. Кріпчак, у деяких випадках хвороби Паркінсона з приєднанням розладів сечовипускання ефективним є призначення препаратів леводопи. Клінічний випадок успішної корекції ніктурії, полакіурії та імперативних позивів наведений у табл. 4.

Таблиця 4. Медикаментозна корекція клінічних проявів при хворобі Паркінсона з дизуричними проявами

Симптом

Тактика

2007 р. Гіпомімія, тремор спокою, брадикінезія переважно у правих кінцівках

Праміпексол 4,5 мг/добу

2015 р. Виражена денна сонливість, леводопофобія

Праміпексол 3 мг/добу,

лікувальна фізкультура, психотерапія

Ніктурія, полакіурія, імперативні позиви

+ Субталамічна глибока стимуляція головного мозку Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation (STN DBS)

Ніктурія, полакіурія, імперативні позиви залишаються

Праміпексол 3 мг/добу

Леводопа/карбідопа 562,5 мг/добу

Леводопа/карбідопа пролонгована 200 мг на ніч

Стан пацієнта значно покращився, зберігається брадикінезія

Дисфункція сечовипускання при хворобі Паркінсона, за словами оратора, проявляється у вигляді:

1. Симптомів накопичення (іритативні):

  • ніктурія (більше 2 разів на ніч);
  • полакіурія;
  • нетримання сечі;
  • імперативний позив до сечовипускання.

2. Симптомів обструкції:

  • дизурія (затримка початку сечовипускання, виділення краплями, напруження при сечовипусканні);
  • тривалий час сечовипускання.

План обстеження пацієнта з дисфункцією сечовипускання:

  1. Оцінка скарг.
  2. Лабораторне дослідження крові та сечі.
  3. Ультрасонографія органів сечовидільної системи.
  4. Уродинамічне обстеження (дослідження детрузорно-сфінктерної та уретральної функції).
  5. Консультація уролога.
  6. Магнітно-резонансна томографія із введенням контрастної речовини (при підвищенні показника простатичного специфічного антигену).

О. Кріпчак навела пропозиції щодо терапевтичної тактики при лікуванні пацієнта з порушенням сечовипускання внаслідок синдрому паркінсонізму, що включають:

  • Лікувальну фізкультуру (тренування м’язів тазового дна).
  • Обмеження вживання кави та рідини у другій половині дня, відмова від гострого та солоного.
  • Психотерапію.
  • Седативні, снодійні, антидепресанти.
  • Антихолінергічні засоби при нетриманні сечі (оксибутиніну гідрохлорид 5–10 мг/добу, троспію хлорид 30–45 мг/добу, соліфенацину сукцинат 10 мг/добу);
  • Блокатори альфа-адренорецепторів при обструкції сечовивідних шляхів та доброякісній гіперплазії передміхурової залози (доксазозин) — протипоказані при ортостатичній гіпотензії.
  • Агоністи бета3-адренорецепторів (мірабегрон 50 мг/добу).
  • Ботулінічний токсин типу А.
  • Катетеризацію сечового міхура.

Клінічний приклад, наведений у табл. 5, спонукав Т. Слободін до пошуку причини погіршення стану пацієнтів з ідіопатичною хворобою Паркінсона, які приймають протипаркінсонічні препарати в оптимальній дозі. Подібний стан може бути пов’язаний з такими причинами:

  • Порушення всмоктування препаратів леводопи (прийом після їди, гастродуоденіти з інфікованістю Helicobacter pilory).
  • Супутнє запальне захворювання (інфекція сечовивідних шляхів).
  • Аутоімунні захворювання (наприклад аутоімунний тиреоїдит).
  • Гіпотиреоз.

Таблиця 5. Терапевтичний маршрут пацієнта з мультисистемною атрофією

Симптом

Тактика

Вік 62 роки. Ригідність, тремор спокою

Праміпексол 0,25 мг 3 рази на добу

Амантадин 100 мг 2 рази на добу

Постуральна нестійкість, повільність рухів, виражена слабкість та втомлюваність після незначного фізичного навантаження, латералізація паркінсонічних проявів у ліві кінцівки, полакіурія, ніктурія, біль у спині

+ Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 3 рази на добу

Домперидон 10 мг 3 рази на добу

Протипоказана різка відміна праміпексолу у зв’язку з високим ризиком драматичного погіршення стану, рекомендоване поступове зниження дози

Виражені набряки нижніх кінцівок, гіпотиреоз

Леводопа/карбідопа ½ таблетки (137,50 мг) 3 рази на добу

Домперидон 10 мг 3 рази на добу

Праміпексол 0,125 мг 3 рази на добу

Лімфодренажний масаж, корекція гипотиреозу

Камптокормія, що є наслідком підвищення дози леводопи

Ортостатична гіпотензія

Діагноз. Мультисистемна атрофія

Леводопа/карбідопа ¼ таблетки (68,75 мг) 3 рази на добу

Домперидон 10 мг 3 рази на добу

Біпериден 15 мг на добу

Компресійні панчохи

Незважаючи на оптимальну терапевтичну тактику і призначення додаткової кількості препарату леводопи, стан пацієнтки погіршився, внаслідок леводопотерапії виникла камптокормія, діагноз було змінено на користь мультисистемної атрофії, для якої характерні виражені дистонічні прояви (камптокормія, оромандибулярна дистонія), рання ортостатична гіпотензія та відсутність ефекту від препаратів леводопи. Діагноз можна підтвердити завдяки візуалізації атрофії середньої ніжки мозочка, моста, довгастого мозку, а також симптому «хреста»: пересічення смуг змінених сигналів від волокон шва та моста, що зазнали дегенерації, на аксіальному зрізі мосту в Т2-зваженому зображенні магнітно-резонансної томографії.

Постуральні деформації при хворобі Паркінсона

Катерина Карпінська, лікар-невропатолог Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології (м. Ужгород), зазначила, що 30% пацієнтів із хворобою Паркінсона мають деформації шиї, тулуба, кінцівок. Класичною деформацією є сутула постава під кутом <25°.

До постуральних деформацій при хворобі Паркінсона відносять (табл. 6):

  1. Камптокормію.
  2. Антеколіс.
  3. Симптом Пізанської вежі.
  4. Сколіоз.

Таблиця 6. Постуральні деформації при хворобі Паркінсона

Камптокормія

Антеколіс*

Симптом Пізанської вежі

Клінічна картина

Згинання в грудному чи поперековому відділі хребта під кутом ≥45°, антропоїдна постава (голова і тулуб знаходяться паралельно до землі), що зникає в горизонтальному положенні пацієнта

Згинання в шийному відділі хребта під кутом ≥45°, що частково долається довільним чи пасивним розгинанням

Бокове згинання під кутом ≥10°, що може бути повністю скориговане пасивною мобілізацією або горизонтальним положенням. Причиною є порушення сприйняття вертикального положення тіла

Поширеність

Розвивається у 3–17% пацієнтів з хворобою Паркінсона, також при деменції з тільцями Леві, боковому аміотрофічному склерозі, торсійній дистонії

Відзначають у 5,8% пацієнтів з хворобою Паркінсона та у 42,1% пацієнтів з мультисистемною атрофією

Дебют

Дебют симптому через 7–8 років після початкових проявів хвороби Паркінсона

Дебют симптому при вираженій ригідності, акінезії

Диференційний діагноз

  • первинні м’язові захворювання аксіальних м’язів;
  • фокальні міозити;
  • вторинні міопатії, асоційовані з нейродегенеративними захворюваннями;
  • хвороба мотонейрону;
  • кістково-суглобова патологія (анкілозивний спондиліт, перелам хребців, набута дегенеративна спондилоартропатія)
  • кістково-суглобова патологія;
  • мультисистемна атрофія;
  • медикаментозно-індукований антеколіс (агоністи дофамінових рецепторів);
  • хвороба мотонейрону;
  • міастенія
  • медикаментозно-індукований симптом (літій, антипсихотики, вальпроати, протиблювотні, інгібітори холінестерази, зміни дофамінзамісної терапії);
  • стан після хірургічного втручання на базальних гангліях

Терапія

  • Леводопа (при розвитку камптокормії під час «періоду виключення»)
  • Антихолінергічні засоби (для пацієнтів віком <65 років)
  • Введення ботулотоксину (m. rectus abdominis, iliopsoas, параспінальні групи м’язів)
  • STN DBS (за наявності камптокормії ≤1,5 року)
  • Pallidal DBS (при ідіопатичній аксіальній дистонії)
  • Спінальна хірургія (супроводжується багатьма ускладненнями)
  • Абдомінальні бандажі, корсети, спінальні ортези
  • Леводопа
  • Клоназепам
  • Введення ботулотоксину (при дистонічних спазмах)
  • Шийний комірець
  • STN DBS

*Ретроколіс, у свою чергу, ніколи не виникає при хворобі Паркінсона, натомість може бути проявом синдрому Річардсона (прогресуючий над’ядерний параліч) та нейролептичного синдрому.

Розлади імпульсного контролю та дискінезії: зворотний бік фармакотерапії

К. Карпінська зазначила, що до побічних ефектів прийому дофамінергічних препаратів належить розвиток дискінезій та розладів імпульсного контролю, причому комбінована терапія агоністами дофамінових рецепторів та препаратами леводопи підвищує ризик виникнення розладів імпульсного контролю на 50%.

До класичних проявів останніх відносять гемблінг (тяга до азартних ігр), компульсивний шопінг, гіперсексуальність, надмірне споживання їжі, проблемне використання інтернету. До споріднених станів належать синдром дофамінової дизрегуляції, хобізм, пандинг, патологічне накопичення.

Патогенез розладів імпульсного контролю полягає у неможливості протистояти бажанню залучитися до специфічної поведінки, яка приносить задоволення. Цікавим є факт, що у тих пацієнтів, у яких вивільняється більше ендогенного дофаміну при виконанні азартних дій та знижена біодоступність дофамінового транспортеру у вентральному стріатумі (відповідає за елімінацію дофаміну), вищий ризик виникнення розладів імпульсного контролю.

Також необхідно враховувати, що хвороба Паркінсона уражає серотонінергічні (при зниженні вмісту серотоніну розвивається імпульсивність), неадренергічні нейрони та опіоїдну систему. Саме з цієї причини терапевтичну користь при розладах імпульсного контролю мають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (атомоксетин) та антагоністи опіоїдних рецепторів (налтрексон).

«Не можна встановити точну причину розвитку розладів імпульсного контролю, адже цей стан може бути проявом вторинних змін, спричинених хворобою Паркінсона, хронічної дофамінозамісної терапії («передозування» вентрального стріатума/індукція дофаміновою денервацією суперчутливості вентрального стріатума) або наслідком генетичної особливості (наприклад поліморфізм гена OPMR1 μ-опіоїдного рецептора і транспортера дофаміну DAT1 VNTR),» — підсумувала К. Карпінська.

Іншим побічним ефектом застосування агоністів дофаміну є леводопо-індуковані дискінезії, що виникають у 80% пацієнтів із хворобою Паркінсона, які приймають терапію. Деякі фактори додатково підвищують ризик появи дискінезій, до них належать тяжкий перебіг хвороби Паркінсона, дебют захворювання в молодому віці, висока кумулятивна доза леводопи, жіноча стать.

За словами промовця, існує взаємозв’язок між зазначеними побічними ефектами: останні дослідження встановили, що у пацієнтів із леводопо-індукованими дискінезіями розлади імпульсного контролю виникають у 36% (в популяції пацієнтів із хворобою Паркінсона частота розладів поведінки становить 13%), цей факт може бути пояснений наявністю поліморфізму у варіанті гена pS9G D3-рецептора у хворих на дискінезію із порушенням поведінки.

«Найбільш перспективною тактикою лікування пацієнта з подібними проявами є використання леводопової помпи або — що більш доступне на сьогодні — апоморфінової помпи», — порекомендувала К. Карпінська.

Паркінсонізм при нормотензивній гідроцефалії

Нормотензивна гідроцефалія, або синдром Хакіма — Адамса, — за словами Ірини Хубетової, кандидата медичних наук, завідуючої неврологічним відділенням Одеської обласної клінічної лікарні — різновид гідроцефалії з хронічним розладом ліквороциркуляції, розширенням шлуночкової системи без значного підвищення внутрішньочерепного тиску, що характеризується класичною тріадою симптомів: порушення ходи, деменція, нетримання сечі, а також може супроводжуватись окоруховими порушеннями. У патогенезі нормотензивої гідроцефалії провідну роль відіграють:

  1. дисбаланс секреції та резорбції спинномозкової рідини, порушення ліквородинаміки;
  2. збільшення об’єму лікворних просторів, у тому числі шлуночків мозку;
  3. розтягнення провідних шляхів променистого вінця;
  4. зменшення об’єму мозкової тканини;
  5. здавлення, зміщення та ішемія стріатума;
  6. механічний розрив нігростріарних зв’язків (з ураженням волокон медіальної частини чорної субстанції).

Ураження основних структур екстрапірамідної системи при синдромі Хакіма — Адамса призводить до виникнення такої клінічної картини:

  • порушення ходи (атаксія, апраксія ходи чи лобна дисбазія);
  • поступове порушення пам’яті (деменція за типом підкоркової, дезорієнтація);
  • тазові порушення (дизурія, нетримання сечі);
  • може розвиватися постуральна недостатність, постуральний тремор, акінетико-ригідний синдром, офтальмоплегія.

За результатами магнітно-резонансної томографії головного мозку визначається:

  1. розширення шлуночкової системи (індекс Еванса — співвідношення проміжку між найбільш віддаленими точками передніх рогів бокових шлуночків до максимального проміжку між внутрішніми кістковими поверхнями на цьому ж рівні — більше 0,3);
  2. розширення скроневих (нижніх) рогів бокових шлуночків більше 2 мм;
  3. диспропорційне розширення субарахноїдальних просторів (disproportionately enlarged subarachnoid space — DESH-симптом), цистерн основи мозку, бокових щілин мозку;
  4. компресія міжпівкульної щілини.

Оскільки така гідроцефалія є нормотензивною, то при проведенні діагностичної люмбальної пункції спинномозкова рідина буде витікати під тиском не менше 180 мм вод. ст. За словами оратора, допустимим є проведення проби з одномоментним виведенням 40–50 мл ліквора та оцінкою ходи через добу після проведення пункції.

«Єдиним ефективним лікуванням пацієнта з нормотензивною гідроцефалією є проведення вентрикулоперитонеального або люмбоперитонеального шунтування», — підсумувала І. Хубетова.

Далі буде.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Маргарита Марчук,
фото автора


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.